非小号app右美托咪定用于丙泊酚麻醉下改良电休克治疗的

　　电休克治疗（electroconvulsive therapy, ECT）是通过诱发大脑皮质癫痫样电活动治疗各类精神疾病的物理方式。改良电休克治疗（modified electroconvulsive therapy, MECT）于ECT治疗前辅以物与监测使患者意识丧失、肌肉放松，提高了治疗过程的舒适度和安全性，是治疗严重精神疾病的有效方法 。加速术后复苏及减少副作用是麻醉管理的主要内容。丙泊酚是当前MECT麻醉中的常规镇静药物，但使用剂量过多会发生低血压、呼吸抑制等不良反应。丙泊酚还具有明显的抗惊厥作用，Aytuluk等 发现：在MECT麻醉中，与使用高剂量丙泊酚（≥1.0 mg/kg）相比，低剂量丙泊酚（1.0 mg/kg）使治疗中癫痫放电的阈值增加较小、放电持续时间较长、需要的电流刺激能量较小。最近的一项研究也证实了较低剂量（1.0 mg/kg）的丙泊酚用于MECT治疗抑郁症，利于术中精准麻醉，且副作用小 。

　　目前，右美托咪定（dexmedetomidine, Dex）广泛辅助应用于各科手术麻醉，是一种亲脂性的α羟甲基衍生物，具有镇静、止痛和阻滞交感神经的作用，可以减弱很多围手术期出现的心血管反应，其中镇静和镇痛作用是通过大脑（蓝斑）和脊髓的α2肾上腺素能受体介导的，使患者的镇静状态类似自然睡眠、易于唤醒 。此外，Dex对中枢神经系统、肾、小肠、心脏和呼吸各器官系统均有潜在的保护作用，而且通过抑制去甲肾上腺素的合成与释放、降低血浆儿茶酚胺的浓度，使患者的血流动力学更稳定 。近年来Dex也开始用于MECT的麻醉，本文就Dex用于常规丙泊酚麻醉下MECT的临床应用进展进行综述。

　　在MECT手术中，癫痫放电活动是影响治疗效果的一个重要指标，需诱导一个运动肌至少发作25 s以及一个脑电活动至少放电40 s 。关于MECT治疗精神疾病的机制目前尚无确切的定论，近年来较多基于行MECT患者的MRI研究表明，实施MECT后海马等大脑结构的体积会有所增加 ；也有研究指出，MECT的疗效与脑源性神经生长因子水平的增加有关 。手术中，电刺激起初会使副交感神经兴奋，表现为心率减慢和分泌物增多，随后是更持久的交感神经激动，血压上升、心率逐渐增快。在MECT的麻醉管理中，常规麻醉方案为应用镇静、肌松药物达到良好镇静、肌肉阻滞，配合使用基础生命体征监测及辅助通气以稳定循环和呼吸，也可辅以BIS监测麻醉深度。Kayser等 研究指出，BIS监测可用于MECT中测定癫痫诱导时间。还有研究表明，MECT中癫痫放电持续时间的延长与发作前患者的高BIS水平有关 。关于MECT麻醉的药物应用经常使用的配伍方案为丙泊酚联合琥珀胆碱，它们的主要特点是起效快、苏醒时间短，符合MECT的治疗特点，因此得到广泛应用。

　　在MECT过程中，术中癫痫放电持续时间、发作质量会影响精神症状的治疗效果，而放电刺激致副交感和交感神经先后兴奋，会导致循环动力学的突然变化，若循环稳定不佳会增加易感患者心血管并发症的发生风险。因此，物应用于MECT要注意减少对癫痫放电质量的影响，减少循环波动。

　　Li等 的研究纳入分析166例患者的706次MECT，研究Dex对运动、脑电图（electroencephalogram, EEG）癫痫放电持续时间以及患者术后最大MAP、心率的影响，证实了与常规麻醉相比，Dex应用于MECT的麻醉不影响术中运动、ECG的癫痫放电持续时间，还可显著降低电刺激后的最大MAP和心率，减轻循环剧烈波动。有临床研究纳入78例MECT患者并随机分为两组，Dex组患者在术前以2 ml/min的稳定速率输注0.2 μg/kg的Dex（0.9%NaCl溶液稀释至10 ml），对照组以同样的方式预注0.9%NaCl溶液，评估小剂量Dex对MECT高动力反应的影响，证实了0.2 μg/kg的Dex可显著降低MECT患者的心率、MAP、心率峰值，但不会改变癫痫放电的持续时间 。Sannakki等 的研究也证实，麻醉诱导前给予Dex可预防MECT引起的急性高动力反应。关于Dex与血管活性药物相比于MECT的稳定循环作用，在Sharan等 的临床实验研究中，90例MECT治疗患者随机分为3组，分别于诱导前预给予0.9%NaCl溶液、Dex、艾司洛尔，比较Dex与艾司洛尔对MECT患者术中血流动力学、癫痫放电持续时间和恢复时间的影响，结果证实Dex和艾司洛尔均能在不影响癫痫放电持续时间的情况下降低MECT的高动力反应，但由于使用Dex的患者生命体征稳定、苏醒平稳、对癫痫放电恢复时间无不良影响，其对MECT的高动力反应更为有利。

　　关于Dex用于MECT复合丙泊酚麻醉的适宜剂量，近期的一项临床研究将160例拟行初次MECT的患者随机分为4组，比较术前静脉注射不同剂量的Dex（0.2、0.4、0.6 μg/kg）辅助丙泊酚麻醉和常规单纯采用丙泊酚的临床效果；结果发现，4组患者术中的癫痫放电持续时间和能量抑制指数差异无统计学意义，3组使用Dex辅助麻醉的患者与对照组比较，血浆中应激反应激素（去甲肾上腺素、肾上腺素）浓度降低，丙泊酚用量减少，其中Dex使用剂量为0.4 μg/kg组的患者与其余3组比较，血流动力学更稳定，指出Dex静脉注射辅助丙泊酚（1.0 mg/kg）麻醉用于MECT手术的适宜剂量为0.4 μg/kg，但对于不同种类精神疾病的适宜用量还需大量的临床研究证实 。

　　Dex可缓解行MECT麻醉丙泊酚诱导所致的注射痛。有研究将137例实施MECT的患者随机分为3组，诱导前Dex预处理组分别以0.2、0.5 μg/kg的负荷剂量静脉输注Dex（0.9%NaCl溶液稀释至20 ml），对照组以相同方式给予0.9%NaCl溶液，给药时间均为10 min，预给药后立即开始丙泊酚诱导，比较不同组患者丙泊酚注射的疼痛程度；结果表明，对照组患者注射丙泊酚5 s后的疼痛评分高于Dex预处理组，并且预注Dex剂量为0.5 μg/kg组的患者疼痛评分更低，证实了Dex预处理可降低MECT患者丙泊酚注射疼痛的发生率，且无心动过缓、低血压等不良反应 。此外，近期的多项研究表明，MECT术中采用Dex复合丙泊酚麻醉能显著缓解琥珀胆碱阻滞所致的术后肌肉疼痛 。也有研究证实，Dex对降低MECT后焦虑、头痛等副作用的发生也有一定作用 。

　　Dex有利于降低MECT后患者躁动、谵妄的发生率。在早期的研究中，Brydges等 报道了1例接受MECT后严重躁动发作的患者通过静脉给予Dex得到了有效治疗。Narang等 的研究证实了MECT术前或术后即刻使用Dex，对于减轻术后躁动均有效，是传统药物控制MECT术后躁动无效情况下的良好选择。近来Qiu等 的临床试验将接受MECT治疗的223例患者随机分为两组，试验组患者在丙泊酚诱导前静脉输注0.5 μg/kg的Dex（0.9%NaCl溶液稀释至20 ml于10 min内施用所需剂量），对照组患者以相同的速率接受相似量的0.9%NaCl溶液，比较两组患者术中的生命体征状态、癫痫放电质量及术后谵妄的发生情况，结果证实，通过Dex预处理可降低MECT术后谵妄的发生率，对术中的癫痫放电质量无显著影响，且无呼吸抑制作用。

　　近期一临床研究将100例拟行MECT的患者随机分为Dex组和对照组，Dex组于常规麻醉前10 min静脉泵注0.4 μg/kg的Dex，对照组给予等容量的0.9%NaCl溶液，观察静脉预注Dex对MECT患者麻醉恢复质量的影响，结果发现，两组患者术中的癫痫放电时间和苏醒时间差异无统计学意义，与对照组比较，Dex组患者的疼痛评分、恢复期的躁动评分和不良反应的发生均较低，证实了静脉预注Dex可提高MECT患者的麻醉恢复质量 。有关Dex用于老年MECT患者的临床效果，最新的一项研究纳入60例拟行MECT的老年患者，随机分为2组以比较预给予Dex对老年MECT患者的临床疗效；结果证实，Dex预处理可降低老年MECT患者麻醉恢复期躁动、谵妄、高血压和心动过速的发生率 。

　　通过综述Dex用于丙泊酚麻醉下MECT的临床研究进展，发现与常规单纯采用丙泊酚镇静麻醉相比，诱导前预给予Dex不影响MECT术中癫痫放电持续时间，有利于稳定电刺激所致的强血流动力波动，可通过降低丙泊酚的用量以减少术后低血压、呼吸抑制等不良反应的发生，提高麻醉恢复质量；并且对于减少MECT术后头痛、肌痛、躁动及谵妄等不良反应的发生也有一定作用。然而，这些临床研究的基础是在未划分年龄段、精神疾病种类的前提下进行的，目前还需大量的研究证实Dex对于不同年龄段抑郁症、精神分裂症等各类精神疾病的临床效果、适宜剂量。严重的精神疾病可影响机体的认知功能，Dex可抑制炎症和应激反应、减少神经元毒性与凋亡、促进突触形成和营养神经，有益于脑保护，有利于改善患者的认知功能 ；Dex的脑保护作用能否有利于改善MECT患者的远期预后，期待更多的临床研究证实。